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基层儿童用药需解除重重,广州将编写儿童用药

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基层儿童用药需解除重重,广州将编写儿童用药

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近日,《2019中国妇幼健康事业发展报告》发布,总结了我国近年来保障儿童健康的成绩,同时提出为妇女儿童提供生命全周期服务,大力保障儿童用药和儿童健康。从“健康儿童2020”、国家基本药物目录新增22种儿童用药等举措不难看出,国家对儿童用药和健康的保障步伐明显加快。

▲儿童用药有严格的要求

儿童作为特殊的用药群体,各器官发育尚未成熟,对疾病易感,应激能力低等特点决定了儿童对药品用法用量的特殊要求。儿童合理用药的现状如何?各级机构该如何保障儿童合理用药?本报记者专访了北京大学第三医院儿科副主任医师周薇教授,邀请她以儿童常见的呼吸系统疾病为例,从临床医生的角度分享其对儿童合理用药的见解。

用药靠掰、用法“靠猜”,是不少家长给孩子用药遇到的苦恼。《国家药品不良反应监测年度报告》提供的统计数据显示,2017年全国药品不良反应监测网络共收到来自医疗机构0~14岁儿童患者相关的报告12.9万份,其中包括不少造成肝、肾、神经系统等损伤的患儿。他们的家庭因此背上沉重的负担和沉痛的教训:孩子不是成人的“缩小版”,儿童要用儿童药,错误用药可能影响孩子一生。

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“有事好商量——广州市政协民生实事协商平台”2019年第四期聚焦“保障儿童用药安全”,协商中有政协委员提出,广州可以制定《广州市儿童用药安全服务指引》,指引儿童看病用药。广州市卫生健康委表示,将组织编写针对家长安全用药的宣传手册,并指导各医院做好超说明书使用药品的指引。

北京大学第三医院儿科副主任医师

现状:儿童药匮乏2016年占比仅1.7%

周薇教授

在儿童药物不良反应的严峻形势背后,隐藏的是儿童药匮乏的现实。

基层仍依赖全身激素

广药集团生产数款儿童药品,但像广药这样产品中涵盖儿童药品的制药企业,全国仅有30多家,而我国制药企业却有4000多家。《2016年儿童用药安全调查报告白皮书》显示:目前我国儿童患病数量占患病人数的19.3%,现有的3500多种药品中,专供儿童使用的只有60多种,仅占总数的1.7%。

“儿童用药极度短缺。”周薇用一句话,开门见山地指出当下儿科用药的现状。据悉,世界卫生组织与各国颁发的儿童用药处方集也是近十年才开始逐步完善。周薇介绍,儿童药的研究开发需要高额投入,且市场容量比成人小得多。缺少经济利益造成的直接后果就是儿童药品生产厂家少、品种少、剂型少。临床上用成人药根据经验换算剂量、猜剂量、掰药等方式很常见。但这种手工拆分的药品剂量并不能保证准确性,更不能保证卫生学要求。

尽管近年来,我国在儿童药的研发、审批等环节频繁推出利好政策,但市场份额有限,适用范围窄、用量小、利润低等等因素,使得大部分药企仍不愿涉足儿童药品领域。

更让人担忧的是,市面上适用于儿童的一些药品,也由于重重枷锁,在合理化诊疗上存在很多问题。周薇指出,从医生的角度来讲,用药第一需要参照医学指南。在大城市,医生临床水平较高,用药选择也多,儿童合理化用药问题并不大。但由于诊疗观念、患者认知和医保报销限制等问题,基层儿科医生用药常常陷入窘境。

市政协委员、白云山中一药业有限公司总经理苏碧茹说,愿意让孩子成为试验研究对象的家长极为有限,这是儿童用药研发困难的主要原因。此外,具有药物临床试验资格的机构全国共有742家,而其中的儿科专业机构只有大约10%。

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在儿童药品的生产厂家少、专用药品少、适用剂型少的情况下,更需要在家长、医疗机构和零售药店等方面把控好儿童安全用药的环节。

“哮喘、过敏性鼻炎、慢咳等呼吸疾病在儿科非常常见,但大部分都是非感染的。其实这些病,不需要用抗生素,也不需要打点滴。”但在基层,医生遇见哮喘急性发作的患儿,第一步就是全身激素给药,这是极不规范的诊疗行为。有的医生为了满足家长的需求,也采取全身输液的方式让孩子尽早退烧,但其实会造成患儿病情反复加重,甚至造成严重不良反应。

焦点1:谁来指导用药“靠猜”的家长?

她进一步解释说,有些基层医生不仅对哮喘患者,甚至感染性疾病患者,使用全身激素输液,权当退烧药。“全身激素类药价格便宜,给药方式简单。这个问题日益凸显,必须要控制了。”

因为家长往往拿到的都是儿童酌减的成人用药,用量只能靠人手来掰或者用刀切,并且大多数药品说明书中关于儿童患者用药注意事项、禁忌症和服药方法三项信息缺失、表述不明确,多使用含糊表述如“儿童酌减”或“遵医嘱”作为用量指引,信息不准确使得家长“靠猜”来用药。

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市政协委员、广州市妇女儿童医疗中心眼科主任项道满说,“小儿不是成人的缩小体,用药的话,是有一套非常严格的、正规的方法和给药的途径。我建议广州可以制定一个《广州市儿童用药安全服务指引》之类的文件。”

两套系统让医生左右为难

他表示,这套指引的作用,首先是指导儿童看病应该去正规的有儿科资质的医疗机构,同时提醒儿科医生按照药典,正确使用儿童药物;还可以指导社会上的商业性药店,应该按照规定,配备有资质的药师进行核对审方,防止错误的处方导致的儿童用药风险;针对拿到了药的家长,指引也可以提示他们严格按医嘱对儿童正确用药,提醒家长对儿童谨慎使用非处方药。

为何滥用激素的现象屡禁不止?周薇给出了答案:“目前合理用药的‘枷锁’太多了。首先,指南与医保就在‘打架’。以哮喘为例,医保中全身激素能够一线报销,反而指南推荐的雾化激素被限制为二线报销。基层医生一方面得考虑患者的‘钱袋子’,一方面又得按照指南用药。在指南和医保目录的夹缝中给药,基层医生左右为难。”

对此,广州市卫生健康委员会副巡视员胡文魁表示,下一步广州市卫生健康委要做好四方面工作:一是加强儿科医生培训,提高诊疗水平;二是加强培养临床药师,开展个体化药物治疗和处方点评,促进合理用药;三是组织编写针对家长安全用药的宣传手册,指导安全用药;四是指导各医院做好超说明书使用药品的指引。

此外,基本药物与医保报销没有完全衔接。根据国家基药制度规划,到2020年,全国要实施规范覆盖城乡的基本药物制度,做到基层医疗卫生机构全面配备、合理使用、支付报销。而现实中,基本药物目录新增加的22种儿童用药,由于不同省市的医保政策不同,不能完全对接,很多药都无法直接报销。周薇指出,像0~6岁儿童常用的布地奈德等雾化激素,很多基层患者都必须自费购买,否则无法第一时间得到最有效最安全的治疗。“儿科用药数量太少了,指南上推荐的,尤其是救急药物,像哮喘急性发作的药物,一定得一线用药一线报销。如果列为二线用药,必然要先用全身激素。”

焦点2:如何提高基层医疗机构的能力?

另一个“枷锁”是门诊报销比例低。“对于儿童呼吸性疾病,我们提倡大门诊、小病房模式。我们医院的点滴率,大概是日门诊量的不到5%。现在我看到的,出了北京都是小门诊、大病房。究其原因,很多基层地区儿童门诊不能报销。比如,在北京,城镇职工保险中的儿童用药门诊可以报销2000元,如果患儿哮喘急性发作,门诊雾化几次就能解决;但如果住院报销,不仅有过度治疗的风险,更加重了医保的经济负担。”周薇说。

据了解,14岁以下儿童在社区卫生服务中心的门诊处方占中心总处方10%左右,在农村偏远地区的镇卫生所,这个比例更高。因此,社区医院儿童医生乃至全科医生在安全用药方面的能力建设便显得尤其重要。

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天河区棠下街社区服务中心每月开办两期家长课堂,除了疫苗接种知识外,课程内容还包括小儿健康知识宣教,并会发放健康知识小册子,以提高家长的合理安全用药素养。

基层儿科能力提升需关注

市政协委员、天河区棠下街社区卫生服务中心主任周莺表示,基层医疗机构目前医生不足,尤其是儿科医生缺乏是目前最大的问题。“我们中心的儿科由一位退休返聘老专家坐诊,每周4天。基层发展空间有限、社会认同感不足、待遇低等多方面因素,导致基层医务人员长期不足。”

周薇告诉记者,在国家分级诊疗的大背景下,要保障儿童用药安全,还必须提升基层能力,夯实社区医院基础。“让社区医生把患者管理好,是规范儿童常见疾病诊疗的大方向。基层儿科医生要更新知识,提升临床思维能力。详细了解病人病史,根据指南指导用药,用科学理性的临床思维助力患儿得到明确的诊断。另一方面,家长的患者教育也非常重要,我们的家长要承担起儿童用药安全的责任,多了解儿童疾病和用药安全,相信先局部、后全身,不滥用打针输液,真正做到合理化用药。”

市政协常委、市政协教科卫体委员会副主任易红霞建议多途径强化全科医师及护理人员儿科专业的培训,同时完善“岗位津贴”分配制度,鼓励多劳多得,并切实发挥医联体、药联体作用,采用分级诊疗、远程医疗和专家坐诊等方式,提升基层儿童医疗服务水平。

周薇说,开展基层儿科能力建设,扩大医保覆盖和合理调整报销比例,是保障儿童安全用药的当务之急。“儿科国内国际的指南就是指导用药指导临床工作的。希望指南推荐、临床上真正用得多的儿童药物能够被纳入报销目录,让患者药有所得,有真真切切的获得感。”

胡文魁回应称,今年该委和英国伯明翰大学、中山一院、市一医院、市妇儿医疗中心等单位联合启动“广州·伯明翰全科医师医联体共进计划”,推动家庭医生签约服务的高品质化。在药物的衔接上,还将通过医联体、药联体建设,试行药品集中采购或由牵头医院、上级医院采购后给基层医院使用等方式,统一用药目录,解决用药衔接问题。

文:健康报记者 刘平安

海珠区卫生健康局副局长栾玉明表示,目前海珠区依托医联体建设,将基层儿科服务与大医院专科服务有效衔接,建起基层儿科全科医生与二三级医院儿科专科医生联动机制。

焦点3:儿童用药监管如何借助“互联网+”?

目前在监控儿童用药上,广州市妇女儿童医疗中心从现代信息技术管理入手,建立了闭环管理体系,对药品进行全程监控、全流程数据跟踪与整个药物医嘱的闭环管理。

项道满说,建立了先进的信息系统之后,可以对药品管理的各个环节实行全程监控,系统还构建了合理用药知识库,把药物的用法同儿童患者生理状态联动起来,当医生开药、药师审方时,会有各种智能化的提示(比如过敏信息提示、儿童公斤体重剂量提示、超剂量提示、儿童禁用提示),从而减少用药差错。

广州市卫生健康委员会副巡视员胡文魁表示未来,会将市妇儿中心在药品管理方面的经验,纳入广州市全民健康信息平台药品监管系统来统一考虑,抓紧推进。

市政协委员、海珠区人大常委会财经工委副主任刘芳芳则把关注重点放在零售药店,她建议市场监管、卫健部门进一步加强联动协作,探索通过信息化手段加强医疗机构与零售药房对儿童处方药信息互通的可行性,确保处方药有出处、有指导、有指引。

广州市市场监管局副局长张嘉红表示,关于药物的信息化管理,按照国家药监局的部署要求,该局将持续督促企业建立药品追溯体系,履行主体责任;同时省、市药品监管部门都建立了药品流通监管信息系统,并要求药品经营企业定期将药品的购、销、存数据上传系统数据库;目前,全市药品经营企业的药品已基本实现追根溯源管理。执法人员在日常监测中若发现问题,也能及时追踪药品的来源和流向。(记者 龙锟 廖靖文)

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